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Quel est votre lien avec la schizophrénie? (Vous êtes père, mère, frère,etc.)

Mes besoins:

Formation Information Soutien Groupe d'entraide

Autres (préciser)

J'offre mes services à titre de bénévole

À cette fin, faites-nous savoir vos intérêts et disponibilités par écrit
 

Montant de la cotisation

15$ particulier

20$ famille

35$ organisme/entreprise

Pour la cotisation familiale, veuillez indiquer le nombre de personnes et le nom de chacune d'elles domiciliées à la même adresse qui seront membres de la Société québécoise de la schizophrénie.

Nombre :

Noms :

Pour la cotisation organisme/entreprise, indiquer le nom de votre représentant délégué:

DON

Je veux appuyer la mission de la SQS par un don de :

$

Ci-joint, mon chèque libellé à l'ordre de la Société québécoise de la schizophrénie (SQS)

Reçu pour fin d’usage fiscal pour un montant excédant 10$

Signature :    Date :  

S.V.P. Veuillez compléter ce formulaire et le retourner, par la poste, accompagné de votre paiement, à :

SOCIÉTÉ QUÉBÉCOISE DE LA SCHIZOPHRÉNIE
7401, rue Hochelaga
Montréal (Québec) H1N 3M5

Numéro d'enregistrement: 893880682RR0001