CATIE
Une étude longtemps attendue et controversée

par Stacie Z. Berg

Les résultats de la Phase I de l'étude CATIE suggèrent qu'il y a peu de différences entre les cinq médicaments qui ont fait l'objet de l'étude. Bien qu'elle semble démontrer que le médicament de première génération utilisé, la perphénazine (Trilafon), soit aussi efficace que les nouveaux médicaments atypiques, l'étude n'a toutefois pas tenu compte des effets secondaires que peut provoquer ce type de médicament. Le National Institute of Mental Health (NIMH), souligne aussi que si d'une part, les résultats de l'olanzapine (Zyprexa) sont légèrement supérieurs à ceux de tous les autres médicaments, lorsqu'on considère le taux d'abandon de la médication et le taux d'hospitalisation des patients, elle présente d'autre part, un taux plus élevé d'effets secondaires métaboliques et de gain de poids.

Ce que cette étude nous apprend

Tous les résultats ne sont cependant pas publiés. Nous en apprendrons d'avantage sur le sujet au cours des prochains mois, et de nombreux articles en réaction à cette étude seront également publiés.

" Les résultats de l'étude CATIE soulignent des différences dans l'efficacité des médicaments et les effets secondaires qu'ils comportent, déclare Dr Jeffrey A. Lieberman, président du département de psychiatrie du College of Physicians and Surgeons de l'Université Columbia, et directeur de l'étude. Elle permettra aux médecins de se dire : 'Lorsque je suis en face d'un patient et que je dois décider du médicament à lui prescrire, ou comment modifier sa médication, je peux consulter l'étude CATIE pour prendre une décision éclairée' " dit-il.

Jusqu'à maintenant, les médecins choisissaient des médicaments qui, d'après leur expérience, étaient les plus efficaces et recommandés par les études du Food and Drug Administration (FDA). (Veuillez consulter l'encadré " Pourquoi l'étude CATIE était nécessaire ".) Cependant, il s'agit habituellement là d'études comparatives entre deux médicaments " des études à court terme découlant d'exigences règlementaires (FDA), parrainées généralement par une compagnie pharmaceutique ", d'ajouter Dr Lieberman.

Interprétation exacte et erronnée des résultats

Les résultats de l'étude ont créé une controverse pour plusieurs raisons : non seulement à cause de l'interprétation des résultats de l'étude CATIE qui a été faite par les médias, les défenseurs de droits et même les chercheurs de l'étude, mais aussi à cause de failles possibles sur le plan du protocole de recherche de l'étude. Les résultats de l'étude suggèrent que la plupart des médicaments atypiques, plus récents, sont aussi efficaces que les antipsychotiques de première génération qui sont moins coûteux mais qu'ils peuvent entraîner des effets secondaires invalidants, tel la dyskinésie tardive.

Selon le NIMH, qui a financé l'étude de 42,6 millions de dollars, les résultats " ont soulevé des questions autant de la part des défenseurs des droits des malades que des cliniciens au sujet de son impact sur les politiques de remboursement des médicaments antipsychotiques ". Le rapport publié dans le New England Journal of Medicine souligne que 90 pour cent des antipsychotiques prescrits présentement sont des atypiques. Selon le NIMH, parce que 80 pour cent des antipsychotiques sont payés par le secteur public, principalement par Medicaid (programme médical américain), le milieu de la santé mentale craint que le gouvernement fédéral réduise ou élimine la couverture par Medicaid de tous les médicaments atypiques. Ces médicaments sont aussi prescrits pour le trouble bipolaire, la maladie d'Alzheimer, les déficits du développement et, rarement, pour les troubles anxieux.

Medicaid a dépensé 3,73 milliards de dollars pour des antipsychotiques en 2002. De ce montant, 88 pour cent a été consacré au remboursement de trois médicaments atypiques. En outre, les atypiques figuraient parmi les quatre prescriptions les plus fréquemment remboursées par Medicaid au cours de l'année de l'étude. En 2001, 70 pour cent des personnes qui ont participé à l'étude prenaient des antipsychotiques atypiques.

M. Mark Duggan, Ph. D., professeur associé en sciences économiques de l'Université du Maryland, a cherché à savoir si le fait de favoriser la prescription des nouveaux antipsychotiques, même s'ils sont plus coûteux, pouvait réduire les coûts globaux en matière de santé, puisqu'ils génèrent un taux d'hospitalisations moins élevé et réduisent le recours à d'autres services de soins de santé. Ses conclusions, publiées dans le numéro de janvier 2005 du Journal of Health Economics, démontrent que ce n'est pas le cas. Elles suggèrent plutôt que les antipsychotiques atypiques ont fait augmenter le nombre de cas de diabète et autres maladies connexes dont le traitement génère des coûts additionnels. Les médicaments atypiques, plus récents et plus coûteux, semblent cependant avoir réduit l'apparition des effets secondaires extrapyramidaux invalidants associés aux plus anciens médicaments. Les effets secondaires extrapyramidaux comprennent :
- des mouvements involontaires
- le parkinsonisme : des tremblements et de la rigidité
- la dystonie aiguë : des contractions musculaires
- l'akathisie : l'agitation corporelle
- le syndrome malin des neuroleptiques : des modifications des rythmes cardiaque et respiratoire.

Puisque ces symptômes ne peuvent être traités, ils ne coûtent aucun dollar en soins de santé aux contribuables. Bien qu'ils n'aient pas été pris en compte dans l'étude de Dr Duggan, ces effets secondaires réduisent toutefois la capacité des personnes touchées à travailler et à socialiser, et représentent donc un coût pour la société dans d'autres secteurs. Cette étude n'a pas considéré non plus la possibilité que les coûts des soins pour les personnes souffrant de diabète puissent être réduits en investissant dans des programmes visant à aider les personnes qui prennent des médicaments atypiques à maintenir ou à réduire leur poids.

Malgré ces conclusions, il demeure que les médecins et les patients doivent disposer d'une gamme de médicaments variés pour leur permettre de trouver le médicament qui leur permettra de composer avec la schizophrénie, cette maladie du cerveau difficile à traiter et qui touche 3,2 millions d'Américains.

Les chercheurs de l'étude CATIE reconnaissent ce besoin. " À ce moment-ci, les résultats (CATIE) ne soutiennent pas qu'il est nécessaire de restreindre le choix, ni d'imposer une politique sur le changement de médication qui stipulerait qu'on peut changer un médicament uniquement si celui-ci n'a pas été efficace ", (Fail-First Policy) précise Dr Lieberman. Ce genre de politique forcerait les médecins à prescrire les médicaments moins coûteux en premier, et seuls les patients dont l'état ne s'améliorerait pas pourraient se faire prescrire des médicaments plus coûteux.

" La possibilité de faire un choix est grandement souhaitable, sinon essentielle ", d'ajouter Dr Lieberman.

L'antipsychotique de première génération moins coûteux testé dans cette étude " est efficace pour certaines personnes, mais cela ne signifie pas qu'il le sera pour tout le monde " déclare Dr Joseph McEnvoy, professeur associé de la psychiatrie biologique du Duke University Medical Center et chercheur principal associé à l'étude CATIE.

Cela étant dit, ces deux dernières observations ne semblent pas avoir été notées ou considérées par les médias et autres commentateurs, et ce, probablement parce qu'elles comportent une mise en garde : " (Les atypiques) devraient certainement représenter moins de 95 pour cent de la part du marché, affirme Dr Lieberman. Compte tenu des différences individuelles, il ne serait pas exagéré de s'attendre à ce que les anciens médicaments dépassent les cinq pour cent (de la part du marché) ". Dr Lieberman semble donc croire que si on diminue l'usage des médicaments atypiques, une augmentation de l'usage des antipsychotiques typiques, ou de première génération, devrait se traduire en certaines économies.

Dr Lieberman constate aussi que certains travailleurs à faibles revenus doivent défrayer eux-mêmes les coûts de leurs médicaments. Pour un patient type, il calcule que la différence de coût par année entre les anciens et les nouveaux antipsychotiques peut atteindre 4 500 $. " Est-ce que ce serait vraiment moins avantageux pour eux de prendre un ancien antipsychotique? Pas nécessairement "dit-il.

Préoccupés par le fait que l'impact des résultats similaires quant à l'efficacité de tous les médicaments étudiés puisse entraîner le retrait pur et simple de toute possibilité de choix ou une diminution des choix disponibles, les défenseurs des droits des personnes atteintes de maladie mentale se sont mobilisés. Ils ont garni leur arsenal de combat de toutes les lacunes méthodologiques de l'étude qui ont été identifiées pour démontrer que les résultats de l'étude CATIE peuvent être biaisés en faveur des médicaments de première génération. (Lisez l'encadré " La controverse CATIE ".)

Alors qu'on associe un gain de poids à la prise des médicaments atypiques (qui peut entraîner des problèmes cardiaques et diabétiques chez certaines personnes), Dr Darrel Regier, directeur de la division de recherche de l'American Psychiatric Association déclare pour sa part que " la dyskinésie tardive et le syndrome parkinsonien (associés aux anciens antipsychotiques) peuvent certainement être mortels… En matière de déficiences sur le plan social, c'est neurotoxique ". De tels effets secondaires peuvent prendre plusieurs années avant d'apparaître. Il a déclaré préférer voir des patients un peu grassouillets. " Un régime adéquat et de l'exercice peuvent contrôler au moins certains des effets secondaires reliés aux médicaments atypiques, alors que les effets secondaires des antipsychotiques de première génération constitue un pari risqué pour les patients " affirme-t-il.

" Le problème est que l'étude CATIE est publiée à un moment où les gouvernements sont étouffés financièrement, et les pharmaciens (qui dirigent les comités décisionnels en matière d'inscription des médicaments sur les formulaires) ont tendance à penser d'abord au rendement de leur investissement, alors que les médecins, pour leur part, pensent avant tout aux médicaments qui seront les plus efficaces pour leur patient ", affirme Dr Ken Duckworth, directeur médical du NAMI (National Alliance on Mental Illness).

" L'ironie est que nous appuyons entièrement le NIMH pour qu'il effectue ce type d'étude puisque les compagnies pharmaceutiques ne le feront pas; mais il est aussi très important de ne pas utiliser de façon erronée ce type de données ", d'ajouter Dr Regier. En fait, au moment où Schizophrenia Digest devait aller sous presse, le NIMH a émis une mise en garde à l'effet qu'il serait prématuré d'élaborer une politique restrictive de remboursement des médicaments en se basant sur les résultats de la Phase I de l'étude. (www.nimh.nih.gov/about/dirupdate_catie.cfm)

Le problème le plus sérieux

Que l'efficacité des différents médicaments soit semblable ou pas, le taux élevé d'abandon de la médication est inquiétant. Près des trois quarts (74 pour cent) de tous les participants à cette étude ont cessé le traitement qui leur avait été prescrit avant la fin de la période d'essai de 18 mois, soit parce que les médicaments qu'ils prenaient leur apportaient peu ou pas d'amélioration, soit parce que les effets secondaires étaient intolérables, ou soit parce que les médicaments n'avaient en rien modifié la conviction du patient qu'il n'avait pas besoin de médicaments. Ce dernier point est souvent un symptôme de la maladie, et non un entêtement de la part de la personne atteinte de schizophrénie. Par contre, les rapports d'entrevue auprès des participants pourraient porter le lecteur à penser le contraire.

" La période de temps écoulée entre le début et la fin du traitement suite à une décision du patient (c.-à-d. que le patient choisit de lui même d'arrêter le traitement), a été semblable à celle liée à un abandon de traitement pour toute autre raison ", ont déclaré les chercheurs dans leur rapport du New England Journal of Medicine. Dr McEnvoy a même ajouté que de considérer l'abandon de la médication comme l'équivalent d'une rechute ou d'un échec de traitement est " tout à fait incorrect ". Dans plusieurs cas le traitement a été plutôt efficace, mais les patients ont simplement abandonné (parce qu'ils ne ressentaient pas le besoin d'un traitement). Par contre, lorsqu'on a demandé aux Dr McEnvoy et Dr Lieberman si l'incapacité de reconnaître qu'on est malade peut faire partie des symptômes de la schizophrénie chez certains patients, ils ont reconnu l'existence de ce symptôme et reconnu que les médicaments n'ont alors aucun effet sur celui-ci.

Lorsqu'on a demandé au Dr Regier d'expliquer le taux élevé d'abandon des médicaments atypiques, il a simplement répondu : " … aucun des médicaments n'est parfait. (Les patients) cherchent quelque chose de mieux ".

CATIE est une étude très vaste. Les résultats de la Phase II doivent être publiés en mars 2006; la date de publication de la Phase III n'est pas encore connue. Le Schizophrenia Digest publiera toute nouvelle information et les rapports subséquents aussitôt qu'ils seront disponibles.

Mme Stacie Z. Berg est une journaliste scientifique/médicale lauréate et auteure d'un cybercarnet au sujet de nouvelles recherches sur les affections du cerveau au http://eurekaalert.blogspot.com