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Section 1 - Informations générales

Veuillez remplir le formulaire afin de transmettre une demande de bourse pour le programme Je crois en moi. N'oubliez pas de joindre les documents demandés afin que votre demande soit complète (section 6 du formulaire).

Date limite pour envoyer une demande: 1^er septembre 2023.

IMPORTANT : Le candidat doit aviser la SQS de tout changement de coordonnées (adresse postale, courriel, téléphone) au cours de l'année, le cas échéant.

NOTE : Le formulaire est disponible en français uniquement.

Titre de civilité

M.

Mme

Courriel

Nom

Téléphone domicile

Prénom

Téléphone cellulaire

Adresse

Appartement

Ville

Province

Code postal

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Comment avez-vous appris l'existence du programme de bourses?

Section 2 - Diagnostic

Diagnostic

Année du diagnostic

Nom du psychiatre traitant

Section 3 - Aide financière

Participez-vous aux programmes suivants :

« Réussir » (Emploi-Québec)

Prêts et bourses (ministère de l’Éducation)

Non, je ne participe pas à ces programmes

Participez-vous à un autre programme de bourses?

Oui

Non

Si oui, lequel?

Section 4 - Vos études pour l'année 2023-2024

À quel niveau d'études êtes-vous inscrit pour l'année scolaire 2023-2024?

Nom complet de l’établissement d’éducation fréquenté

Nom complet du programme d’études suivi

Nombre de cours ou d’heures par semaine prévus pour la prochaine session

Quelles sessions prévoyez-vous suivre au cours de l'année 2023-2024?

Automne 2023

Hiver 2024

Printemps 2024

À quelle date débuteront vos cours pour l'année scolaire 2023-2024?

Section 5 - Estimé des frais de scolarité 2023-2024

Pour chacune des sessions à suivre, veuillez indiquer le montant estimé pour les 3 catégories suivantes:

Frais de scolarité;
Livres et matériel scolaire exigés pour les cours;
Autres frais obligatoires en lien avec les cours.

Pour les catégories 2 et 3, vous devrez préciser la nature des frais. Notez que les frais réguliers quotidiens d'hébergement, de transport et de nourriture ne seront pas pris en considération.

Estimé des frais pour la session Automne 2023

Coût des frais de scolarité pour la session d'automne:

Coût des livres et matériel scolaire exigés pour les cours pour la session d'automne:

Précisez (livres et matériel scolaire pour la session d'automne):

Autres frais obligatoires en lien avec les cours pour la session d'automne:

Précisez (autres frais pour la session d'automne):

Estimé des frais pour la session Hiver 2024

Coût des frais de scolarité pour la session d'hiver:

Coût des livres et matériel scolaire exigés pour les cours pour la session d'hiver:

Précisez (livres et matériel scolaire pour la session d'hiver):

Autres frais obligatoires en lien avec les cours pour la session d'hiver:

Précisez (autres frais pour la session d'hiver):

Estimé des frais pour la session Printemps 2024

Coût des frais de scolarité pour la session du printemps:

Coût des livres et matériel scolaire exigés pour les cours pour la session du printemps:

Précisez (livres et matériel scolaire pour la session du printemps):

Autres frais obligatoires en lien avec les cours pour la session du printemps:

Précisez (autres frais pour la session du printemps):

Section 6 - Transmission des documents en version électronique

Cette section vous permettra de nous transmettre de façon électronique les documents exigés pour votre demande de bourse.

Si un ou plusieurs documents sont manquants, veuillez justifier:

Pour chacun des documents énumérés ci-dessous, ajouter vos fichiers électroniques en procédant de la façon suivante:

Cliquez sur :
Sélectionnez le fichier désiré;
Cliquez sur OUVRIR.

NOTE: Les types de fichier acceptés sont: png, jpg, gif, zip, rar, txt, doc, docx, xls, xlsx et pdf

Document attestant de votre adresse postale actuelle

(p. ex., pièce d’identité émise par le gouvernement avec adresse ou facture de service public)

Lettre du candidat

Lettre descriptive des objectifs professionnels et de formation du candidat et les motifs pour lesquels il a choisi le programme admissible. La lettre doit être rédigée par le candidat lui-même.

Attestation de la dernière année de scolarité complétée

Attestation d'inscription 2023-2024

(p. ex., un horaire ou une lettre émise par l'établissement scolaire). La production de cette pièce est une condition essentielle au 1er versement.

Spécimen de chèque (OBLIGATOIRE)

S'il le désire, le candidat peut fournir dès maintenant un spécimen de chèque afin d'accélérer le paiement de sa bourse.

Le formulaire de référence du professionnel de la santé a été (ou sera) acheminé...

Si ce n'est pas déjà transmis, veuillez vous assurez que ce sera fait d'ici le 1er septembre 2023.

... via le FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE EN LIGNE.

... via CE FORMULAIRE.

... par COURRIEL à info@schizophrenie.qc.ca.

... par LA POSTE. À noter que le traitement du document pourrait être plus long selon le délai de réception du formulaire.

Pour ajouter le formulaire de référence numérisé du professionnel de la santé, faites-le ici:

NOTE: Les types de fichier acceptés sont: png, jpg, gif, zip, rar, txt, doc, docx, xls, xlsx et pdf.

Si vous avez d'autres documents à nous faire parvenir, il est possible d'en ajouter 2 supplémentaires dans cette section.

Document supplémentaire 1

Document supplémentaire 2

Autre document 1. Veuillez spécifier:

Autre document 2. Veuillez spécifier:

Téléversez le document 1 ici:

Téléversez le document 2 ici

Section 7 - Informations supplémentaires

Si vous avez d'autres renseignements pertinents à nous communiquer, veuillez utiliser la case ci-dessous:

Section 8 - Déclaration du candidat quant aux renseignements fournis

Je confirme qu'au meilleur de ma connaissance, les renseignements fournis dans ce formulaire sont exacts.

Formulaire de demande du programme de bourses 2023-2024

Bourses Je crois en moi - Formulaire de demande 2023-2024